1- Geçtiğimiz hafta içinde ruh haliniz nasıldı?
a) İyi
b) Kötü
2- Kendinizi endişeli hissettiniz mi? Kötü bir şey olacak beklentisi oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
3- Korkulacak bir şey olacak hissine kapıldığınız veya çabuk parladığınız oluyor mu?
a) Hayır
b) Evet
2. GERGİNLİK
4- Geçen hafta içinde gergin olduğunuz veya kolayca yorulduğunuz oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
5- Çok fazla miktarda irkildiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
6- Kolayca ağlamaklı oldunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
7- Titremeler oldu mu, yerinizde duramadığınızı veya bir türlü gevşeyemediğinizi hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
3. KORKULAR
8- Geçen hafta içinde karanlıktan korktunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
9- Tanımadığınız insanlardan korktunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
10- Yalnız kalmaktan çekindiniz mi, hayvanlardan, trafikten, kalabalıktan korkunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
4. UYKUSUZLUK
11- Geçtiğimiz hafta içinde uykunuz nasıldı? (Yatağa girince uykuya dalmakta zorluk çektiniz mi?)
a) İyi
b) Kötü
12- Uykuya dalmanız her zamankine göre nasıl, bazen huzursuz, rahatsız uyuduğunuzu veya uyanınca dinlenemediğinizi, yorgun veya halsiz olduğunuzu far kettiniz mi, uykularınız bolundu mu? hiç kötü rüya, kabus gördünüz mu?
a) Hayır
b) Evet
5. ZİHİNSEL (BİLİŞSEL)
13- Uykuya dalmanız her zamankine göre nasıl, bazen huzursuz, rahatsız uyuduğunuzu veya uyanınca dinlenemediğinizi, yorgun veya halsiz olduğunuzu far kettiniz mi, uykularınız bolundu mu? hiç kötü rüya, kabus gördünüz mu?
a) Hayır
b) Evet
14- Daha öncesine göre hafızanızda bir değişiklik var mı?
a) Hayır
b) Evet
6. ÇÖKKÜN DUYGU DURUM
15- Geçtiğimiz hafta kendinizi üzüntülü, ümitsiz, ağlamaklı hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
16- Her zaman ilgilendiğiniz şeylere karşı ilgisizlik veya zevk alamama durumu var mi?
a) Hayır
b) Evet
17- Günün belli saatlerinde, örneğin sabahları veya akşamları kendinizi daha kötü hissediyor musunuz?
a) Hayır
b) Evet
18- Sabahları veya öğleden sonra kendinizi ne kadar kötü hissettiniz?
a) İyiydim
b) Çok kötüydüm
7. BEDENSEL (KAS)
19- Geçen hafta bedeninizi nasıl hissettiniz?
a) İyi
b) Kötü
20- Bu belirtilerden herhangi biri oldu mu: ağrılar, sızılar: kaslarda seğirme, tutulma (sertlik): diş gıcırdatma: ses titremesi, kaslarda gerginlik, kaslarda kasılmalar veya sıçramalar?
a) Hayır
b) Evet
8. SOMATİK (DUYGUSAL)
21-Geçtiğimiz hafta içinde kulak çınlamanız oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
22- Vızıltı, tıkırtı veya gürleme gibi sesler oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
23- Hiç bulanık görmeniz oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
24- Ateş basması veya üşüme: takatsizlik, iğnelenmeler oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
9. KALP-DAMAR BELİRTİLERİ
25- Geçen hafta nabzınızda hızlanma oldu mu? Kalbiniz hızlı atıyormuş gibi hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
26- Hiç göğsünüzde ağrı hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
27- Damarlarınızın attığını hissettiniz mi?, hiç bayılacak gibi oldunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
28- Kalbinizin teklediğini hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
10. SOLUNUM BELİRTİLERİ
29- Geçen hafta göğsünüzde baskı, boğuluyormuş hissiniz oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
30- Her zamankinden daha fazla iç çektiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
31- Nefes alırken zorlandığınız, güçlükle nefes aldığınız oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
32- Nefesiniz yetmiyormuş gibi hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
11. MİDE-BARSAK
33- Geçen hafta boyunca hiç midenizde veya karnınızda ağrı veya rahatsızlık hissi, yutkunma zorluğu oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
34- Her zamankinden fazla gaz oldu mu? Hiç midenizde ekşime, yanma hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
35- Hiç karnınızda şişkinlik veya gerilme hissi oldu mu? Mide bulantısı oldu mu? Kustunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
36- Midenizde her zamankinden daha fazla guruldama oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
37- Kilo kaybınız oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
12. ÜREME-BOŞALTMA
38- Geçtiğimiz hafta her zaman olduğundan daha çok idrara çıktınız mi? Her zamankinden daha çok idrar yapma ihtiyacı hissettiniz mi? Adet gecikmesi veya kesilme oldu mu? Adetiniz boyunca aşırı kanama oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
39- Geçtiğimiz hafta içinde cinsel sorunlar yaşadınız mı?
a) Hayır
b) Evet
13. OTONOM BELİRTİLER
40- Ağız kuruluğu oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
41- Her zamankinden daha fazla terleme oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
42- Yüz kızarması, solgunluk, sersemlik ya da baş dönmesi, gerginlik, baş ağrısı, tüylerinizin diken diken olması oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
Değerlendirme
a şıkkı çoğunlukta ise
A şıkkı çoğunlukta ise den kastımız 22 ve yukarısı. Şayet sizin a şıkkınız 35 ve üzeri ise problem yok demektir. A şıkkı sayısı 35
ten aşağı indikçe sinyaller vermeye başlamışsınız anlamına gelir. Dikkatli olmanızda fayda var.
b şıkkı çoğunlukta ise
Duygu durumunuzda dalgalanmalar var. Anormal giden bir şeyler var. fiziksel tetkiklerinizi bir yandan yaptırmalı ve fiziksel bir sorun çıkmadığı taktirde de bir psikologdan destek almalısınız.
a) İyi
b) Kötü
2- Kendinizi endişeli hissettiniz mi? Kötü bir şey olacak beklentisi oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
3- Korkulacak bir şey olacak hissine kapıldığınız veya çabuk parladığınız oluyor mu?
a) Hayır
b) Evet
2. GERGİNLİK
4- Geçen hafta içinde gergin olduğunuz veya kolayca yorulduğunuz oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
5- Çok fazla miktarda irkildiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
6- Kolayca ağlamaklı oldunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
7- Titremeler oldu mu, yerinizde duramadığınızı veya bir türlü gevşeyemediğinizi hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
3. KORKULAR
8- Geçen hafta içinde karanlıktan korktunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
9- Tanımadığınız insanlardan korktunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
10- Yalnız kalmaktan çekindiniz mi, hayvanlardan, trafikten, kalabalıktan korkunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
4. UYKUSUZLUK
11- Geçtiğimiz hafta içinde uykunuz nasıldı? (Yatağa girince uykuya dalmakta zorluk çektiniz mi?)
a) İyi
b) Kötü
12- Uykuya dalmanız her zamankine göre nasıl, bazen huzursuz, rahatsız uyuduğunuzu veya uyanınca dinlenemediğinizi, yorgun veya halsiz olduğunuzu far kettiniz mi, uykularınız bolundu mu? hiç kötü rüya, kabus gördünüz mu?
a) Hayır
b) Evet
5. ZİHİNSEL (BİLİŞSEL)
13- Uykuya dalmanız her zamankine göre nasıl, bazen huzursuz, rahatsız uyuduğunuzu veya uyanınca dinlenemediğinizi, yorgun veya halsiz olduğunuzu far kettiniz mi, uykularınız bolundu mu? hiç kötü rüya, kabus gördünüz mu?
a) Hayır
b) Evet
14- Daha öncesine göre hafızanızda bir değişiklik var mı?
a) Hayır
b) Evet
6. ÇÖKKÜN DUYGU DURUM
15- Geçtiğimiz hafta kendinizi üzüntülü, ümitsiz, ağlamaklı hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
16- Her zaman ilgilendiğiniz şeylere karşı ilgisizlik veya zevk alamama durumu var mi?
a) Hayır
b) Evet
17- Günün belli saatlerinde, örneğin sabahları veya akşamları kendinizi daha kötü hissediyor musunuz?
a) Hayır
b) Evet
18- Sabahları veya öğleden sonra kendinizi ne kadar kötü hissettiniz?
a) İyiydim
b) Çok kötüydüm
7. BEDENSEL (KAS)
19- Geçen hafta bedeninizi nasıl hissettiniz?
a) İyi
b) Kötü
20- Bu belirtilerden herhangi biri oldu mu: ağrılar, sızılar: kaslarda seğirme, tutulma (sertlik): diş gıcırdatma: ses titremesi, kaslarda gerginlik, kaslarda kasılmalar veya sıçramalar?
a) Hayır
b) Evet
8. SOMATİK (DUYGUSAL)
21-Geçtiğimiz hafta içinde kulak çınlamanız oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
22- Vızıltı, tıkırtı veya gürleme gibi sesler oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
23- Hiç bulanık görmeniz oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
24- Ateş basması veya üşüme: takatsizlik, iğnelenmeler oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
9. KALP-DAMAR BELİRTİLERİ
25- Geçen hafta nabzınızda hızlanma oldu mu? Kalbiniz hızlı atıyormuş gibi hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
26- Hiç göğsünüzde ağrı hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
27- Damarlarınızın attığını hissettiniz mi?, hiç bayılacak gibi oldunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
28- Kalbinizin teklediğini hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
10. SOLUNUM BELİRTİLERİ
29- Geçen hafta göğsünüzde baskı, boğuluyormuş hissiniz oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
30- Her zamankinden daha fazla iç çektiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
31- Nefes alırken zorlandığınız, güçlükle nefes aldığınız oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
32- Nefesiniz yetmiyormuş gibi hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
11. MİDE-BARSAK
33- Geçen hafta boyunca hiç midenizde veya karnınızda ağrı veya rahatsızlık hissi, yutkunma zorluğu oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
34- Her zamankinden fazla gaz oldu mu? Hiç midenizde ekşime, yanma hissettiniz mi?
a) Hayır
b) Evet
35- Hiç karnınızda şişkinlik veya gerilme hissi oldu mu? Mide bulantısı oldu mu? Kustunuz mu?
a) Hayır
b) Evet
36- Midenizde her zamankinden daha fazla guruldama oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
37- Kilo kaybınız oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
12. ÜREME-BOŞALTMA
38- Geçtiğimiz hafta her zaman olduğundan daha çok idrara çıktınız mi? Her zamankinden daha çok idrar yapma ihtiyacı hissettiniz mi? Adet gecikmesi veya kesilme oldu mu? Adetiniz boyunca aşırı kanama oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
39- Geçtiğimiz hafta içinde cinsel sorunlar yaşadınız mı?
a) Hayır
b) Evet
13. OTONOM BELİRTİLER
40- Ağız kuruluğu oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
41- Her zamankinden daha fazla terleme oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
42- Yüz kızarması, solgunluk, sersemlik ya da baş dönmesi, gerginlik, baş ağrısı, tüylerinizin diken diken olması oldu mu?
a) Hayır
b) Evet
Değerlendirme
a şıkkı çoğunlukta ise
A şıkkı çoğunlukta ise den kastımız 22 ve yukarısı. Şayet sizin a şıkkınız 35 ve üzeri ise problem yok demektir. A şıkkı sayısı 35
ten aşağı indikçe sinyaller vermeye başlamışsınız anlamına gelir. Dikkatli olmanızda fayda var.
b şıkkı çoğunlukta ise
Duygu durumunuzda dalgalanmalar var. Anormal giden bir şeyler var. fiziksel tetkiklerinizi bir yandan yaptırmalı ve fiziksel bir sorun çıkmadığı taktirde de bir psikologdan destek almalısınız.
